PREGUNTAS Y RESPUESTAS


¿QUE SIGNIFICA SER INFERTIL O ESTÉRIL?

Alrededor del 15 % de las parejas tienen dificultades para el logro del embarazo. Se define como esterilidad, la imposibilidad de obtener el embarazo luego de un año de búsqueda del mismo. Muchos factores pueden ser causales de éste problema, tanto en la mujer, como en el hombre. Debido a que ambos intervienen en la búsqueda de un hijo, siempre se debe estudiar a la pareja en forma conjunta por un especialista en reproducción. De esta manera, la gran mayoría de estas parejas, lograrán vencer el problema, y podrán tener un hijo.


¿CUANTO TIEMPO TENEMOS QUE ESPERAR PARA CONSULTAR SI NO LOGRAMOS EL EMBARAZO EN FORMA NATURAL?

Se debe aguardar un año para iniciar los estudios de Infertilidad o Esterilidad. Esto se debe a que la reproducción humana es sumamente ineficaz, ya que la tasa de embarazo por mes de una pareja sin problemas es de alrededor de un 7 %, y a los 12 meses este porcentaje supera el 70 %.
Pero en general, toda pareja que no logra un embarazo en los primeros meses de búsqueda, comienza a plantearse la existencia de un problema. Lo primero que debe realizar el médico es explicar a esta pareja que lo habitual es que el embarazo no se produzca en los primeros meses, y que lo más probable es que al cabo de un corto tiempo ellos vuelvan embarazados.
De no lograrse el embarazo luego de un año, deben consultar.
La excepción a esta postura es cuando alguno de los integrantes de la pareja tiene algún antecedente que pueda haber dejado alguna secuela que dificulte el embarazo, o cuando la mujer es mayor de 38 años, en cuyo caso se recomienda iniciar los estudios inmediatamente. Lo primero que deben hacer, es consultar a un especialista en reproducción ya que muchas veces cuando no se recurre al especialista adecuado, se realizan estudios y/o tratamientos innecesarios que postergan el logro del embarazo.


¿CUALES SON LOS ESTUDIOS BÁSICOS PARA REALIZAR EN UNA PRIMERA INSTANCIA?

Para poder llegar a un diagnóstico rápido, se debe comenzar con una completa historia clínica, en la que se registrarán todos aquellos antecedentes que puedan estar relacionados con la dificultad para lograr un embarazo. Se hará hincapié en las enfermedades transmitidas sexualmente, intervenciones quirúrgicas, enfermedades crónicas, métodos anticonceptivos, abortos, ingesta de medicamentos, alcohol, drogas, tabaco, etc.
Se debe estudiar al marido en forma simultánea con la mujer, ya que los problemas masculinos en las parejas representan el 50% de los casos.
Los estudios son relativamente simples y consisten en averiguar:
1) Si el hombre tiene un semen de características normales a través de la realización de un espermograma completo.
2) Si luego de la relación sexual, los espermatozoides llegan al fondo del útero y ascienden por el cuello uterino. Se realiza un estudio de compatibilidad entre los espermatozoides y el moco cervical ya que naturalmente, éstos deben nadar y atravesar el moco en su ascenso hacia el óvulo y a veces existe un tipo de rechazo que impide esta migración. Este estudio se llama Prueba de Inseminación o prueba de relaciones.
3) Si la mujer ovula normalmente a través de análisis de hormonas, control de la temperatura y realización de ecografías transvaginales.
4) Si el útero y las trompas de falopio son normales. Esto se logra a través de una radiografía llamada histerosalpingografía, que permite evaluar el camino que deben realizar los espermatozoides y el óvulo hasta su encuentro.
También es importante la realización de una ecografía ginecológica para descartar miomas uterinos que pueden alterar la implantación o producir abortos.
Una vez realizados estos estudios básicos, se llega en un 80% de los casos al diagnóstico, quedando un pequeño grupo de parejas en las que se deben realizar otros estudios. Un estudio más complejo es la laparoscopía, que consiste en la observación de los ovarios, trompas, y útero a través de un instrumento óptico, que se introduce a través del ombligo. Es una pequeña intervención quirúrgica. También se pueden realizar si es necesario, estudios inmunológicos, genéticos, o infectológicos.


¿SE PUEDEN SOLUCIONAR HOY TODOS LOS PROBLEMAS DE ESTERILIDAD?

Esta pregunta tiene en general una falsa respuesta, ya que en teoría, si se pueden solucionar casi todos los problemas de esterilidad, pero en la práctica, esto no siempre sucede. Para clarificar esto deberíamos analizar varios puntos:
Las chances de éxito en estos tratamientos son entre el 15 y el 45 % por intento (depende del problema de la pareja y del tratamiento a realizar). Cuando más veces los repitamos, más chances de lograr el embarazo. Por lo tanto, es probable que haya que repetir dos o más veces el procedimiento.
El costo. Los tratamientos de Fertilización Asistida son costosos, y los llamados de alta complejidad, no se realizan en los hospitales públicos, por lo tanto hay que recurrir a centros privados para realizarlos.
El compromiso. Estos tratamientos demandan un gran esfuerzo emocional y de tiempo. Principalmente la mujer, debe concurrir muchas veces a la consulta durante el tratamiento, con el claro perjuicio laboral y económico que conlleva.
Cuando hablo en el consultorio con las pacientes que necesitan una técnica de Reproducción Asistida y me preguntan acerca de las posibilidades de lograr el embarazo, yo les digo que tengan paciencia, que no siempre se logra el éxito en el primer intento, que tal vez haya que repetirlo si el resultado es negativo y que yo los voy a ayudar en todo lo que este a mi alcance, para sobrellevar la difícil situación que es la imposibilidad de tener hijos.


¿UN GINECOLOGO NO ESPECIALIZADO EN REPRODUCCIÓN PUEDE TRATAR A UNA PAREJA INFERTIL?

No. Los grandes avances en los estudios y tratamientos de reproducción humana en los últimos años, ha hecho que los profesionales no especializados no dispongan de los recursos ni de los conocimientos para ayudar rápidamente a esa pareja.
Es clara la enorme frustración que representa la imposibilidad de tener hijos, y el frágil equilibrio en el que se encuentra una pareja ante esta situación. Por eso, no deben perder tiempo, y ya sea por decisión propia o por derivación de su médico de cabecera, deben consultar a un especialista.
Continuamente veo en el consultorio parejas que realizaron estudios y/o tratamientos innecesarios, que postergan el logro del embarazo.

¿CUANTO TIEMPO LE LLEVA AL ESPECIALISTA ARRIBAR A UN DIAGNÓSTICO?

En aproximadamente dos meses, el especialista en Reproducción, llega al diagnóstico de los motivos por los cuales una pareja no puede tener hijos. El tratamiento entonces, debe comenzar inmediatamente ya que la pérdida innecesaria de tiempo los desgasta, disminuyendo las posibilidades de éxito.
Al conocer la causa de la infertilidad y su origen, es sencillo organizar junto a la pareja un plan de tratamiento para lograr el embarazo.

¿QUE CHANCE DE EMBARAZO OFRECEN LOS TRATAMIENTOS?

En los últimos años, ha habido cambios significativos en el estudio y tratamiento de la esterilidad humana. Actualmente se puede decir que la mayoría de las parejas tienen posibilidades de lograr el embarazo, aunque a veces es necesaria la realización de varios ciclos de tratamiento. El médico tiene la obligación de ofrecer toda la información en cuanto a estudios, tratamientos, costos (ya que es sabido que no hay cobertura de las obras sociales ni de las prepagas), tiempos (ya que a veces se necesitan meses o años), posibilidades de éxito (que es variable en cada pareja) y complicaciones de los mismos. Con toda ésta información ya clarificada, la pareja estará mas preparada para decidir sobre el comienzo de su tratamiento.
Las chances de embarazo son aproximadamente por intento, 10 % en estimulación de ovulación con relaciones sexuales programadas, 15 a 20 % en inseminaciones intrauterinas, 35 % en FIV o ICSI, y 45 % en ovodonación. Está claro que la decisión de que tratamiento realizar surge del problema diagnosticado por el especialista. Al repetir los procedimientos, volvemos a tener nuevamente porcentajes similares.

¿QUE HAGO SI TENGO MÁS DE 35 AÑOS Y NO QUEDO EMBARAZADA?

Si se busca un embarazo luego de los 35 años, y no se logra en pocos meses, hay que ser consciente de que no se debe perder el valioso tiempo que nos queda para conseguir ese embarazo.
Una mujer de más de 35 años que está buscando un embarazo sin resultados positivos durante 6 meses, debe concurrir de inmediato a un especialista en esterilidad matrimonial para tratar de ver que es lo que está pasando.
Esto último lo aclaro, porque es muy común ver parejas en el consultorio, en las que la mujer tiene 40 años y buscan un embarazo desde hace 5 o 6 años, y fueron estudiados por su médico de cabecera quien no dirigió los estudios y tratamientos en forma adecuada perdiendo 3,4, o 5 años muy valiosos, haciendo que las chances de esa pareja sean entonces, sumamente bajas.
Cuando recibo una pareja en el consultorio en que la mujer tiene más de 35 años, debo encarar los estudios y tratamientos, entendiendo que el problema más importante, es la edad de la mujer, aunque la pareja presente tal vez, otras causas de esterilidad.
Los estudios entonces se harán rápidamente, teniendo un panorama bastante claro y completo, en aproximadamente 2 meses. Estos estudios consistirán en un espermograma completo, un estudio hormonal de la mujer y una histerosalpingografía.
Una vez completado estos estudios básicos, se va a decidir la conducta terapéutica a seguir, intentando también optimizar los tiempos para evitar la pérdida del mismo. Incluso se podrán saltear algunos tratamientos, que tal vez implican mucha inversión de tiempo y chances de embarazo reducidas, y que estarían indicados en mujeres más jóvenes pero que en éstos casos no es conveniente realizarlos.
Los tratamientos serán estimulación de la ovulación si existen problemas ovulatorios, inseminaciones intrauterinas si es que existen problemas en la interacción moco cervical y semen, o si existen problemas masculinos leves.
Si observamos obstrucciones o infecciones tubarias, endometriosis severa, problemas masculinos severos, o se ha fallado en 3 o 4 estimulaciones de la ovulación o inseminaciones, se debe iniciar rápidamente técnicas de fertilización asistida como son la fertilización in vitro o el ICSI.
Como trato de explicar, lo esencial es el manejo correcto y ágil de éstas parejas, sin pérdida de tiempo, para ofrecerles la mayor posibilidad en la búsqueda de su embarazo. El tiempo perdido en ésta etapa de la vida, aunque sean algunos meses, no se puede recuperar.
Las posibilidades de tener un hijo después de los 38, 40 o más años, por supuesto que existen, pero está claro que las chances van disminuyendo a medida que aumenta la edad de la mujer.
Recapitulando, debe quedar claro que las parejas en las que la mujer es mayor de 35 años y que luego de 6 meses de búsqueda no logra un embarazo, deben concurrir a un especialista que seguramente le ofrecerá las mejores chances; realizando el diagnóstico y el tratamiento correcto en el menor tiempo posible, y es probable que entonces, sí tengan éxito y logren ese embarazo tan deseado.

¿QUE RIESGOS TIENE UN EMBARAZO DESPUES DE LOS 35 AÑOS?

A partir de los 35 años, la fertilidad de la mujer comienza a decaer, y es mucho más difícil el logro de un embarazo más allá de los 40.
A partir de los 35 años, comienza a decrecer la calidad de los óvulos y aumenta, en consecuencia, la posibilidad de generar alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down, que se presenta en uno de cada 1500 nacimientos por debajo de los 30 años y crece a uno de cada 80 nacimientos, superados los 40.
Si se logra el embarazo, también hay más chances de aborto, debido al mismo problema (alteración en la calidad de los óvulos).
Aún así, estas cifras no deben frenar la decisión de una pareja en la búsqueda de un hijo, ya que hay numerosos estudios que se pueden realizar para determinar el estado de ese embarazo.

¿QUE ESTUDIOS GENÉTICOS PUEDO HACERME PARA SABER SI MI BEBE ESTA BIEN?

En este marco, se recomienda a las mujeres que acceden tardíamente a la maternidad, la realización de estudios diseñados para detectar posibles anomalías en la constitución cromosómica del bebé.
Entre los exámenes considerados no invasivos, ya que su realización no conlleva ningún riesgo de pérdida del embarazo, figura el screening ecográfico del primer trimestre denominado NT Plus 11-14.
Este estudio detecta el 80 por ciento de aquellos embarazos que presentan anormalidades, además de ayudar a identificar la existencia de un embarazo múltiple y posibles defectos cardíacos fetales.
Por otra parte, el test de vellosidades coriónicas y la amniocentesis son los estudios más representativos de los denominados invasivos, e implican un riesgo estimado entre 0,5 y 1 por ciento de interrupción del embarazo.
En el caso del primero, entre las semanas 11 y 14 del embarazo se realiza una biopsia de las células placentarias mediante una aguja fina que se introduce en el abdomen de la mujer, al tiempo que se monitorea el procedimiento mediante una imagen ecográfica, y tras analizar la muestra obtenida, se puede diagnosticar la constitución cromosómica del bebé.
Para realizar la amniocentesis, hay que esperar a la semana 15 del embarazo. Consiste en la extracción de líquido amniótico mediante una aguja fina que se introduce en el abdomen de la mujer, al tiempo que se monitorea el procedimiento mediante una imagen ecográfica.
También por el análisis de éste material podemos determinar la constitución cromosómica del bebé.

¿HASTA QUE EDAD PUEDO TENER UN HIJO?

La mujer tiene una edad cronológica para tener hijos que es desde que comienza a menstruar (aprox. Entre los 12 y los 15 años), hasta que se le retira la menstruación (entre los 40 y los 50 años aproximadamente). Aunque ha habido muchos avances en los estudios y tratamientos de reproducción, el período en el que una mujer puede tener un hijo, no se ha modificado.
A partir de los 35 años la fertilidad de la mujer comienza a decaer, y es mucho más difícil el logro de un embarazo más allá de los 40.
Es por esto que, después de los 35, y luego de un tiempo prudencial que puede ubicarse en los seis meses de búsqueda sin resultado positivo, es conveniente consultar con un especialista, quien realizará el diagnóstico y el tratamiento correcto en el menor tiempo posible, facilitando el logro de ese embarazo tan deseado.
El límite máximo recomendado por la experiencia médica, para tener hijos, es el límite biológico (entre los 40 y los 50 años), aunque todo dependerá del estado de salud física y psicológica de la mujer al momento de tomar la decisión.
Está claro que a partir de los 38 años, aumentan los riesgos para la mujer embarazada (hipertensión, diabetes, etc.), y también aumentan las chances de cesárea ya que los tejidos son menos elasticos que cuando la mujer e mas joven. Los riesgos para los bebés son mayores por encima de los 35 años por el aumento de trastornos genéticos (como el síndrome de Down). Estos problemas se acrecientan cuanto mayor es la edad de la mujer, sin embargo, las posibilidades de tener un hijo, siguen existiendo hasta que a la mujer se le retira la menstruación.
De la misma manera en que la cirugía estética no cambia la edad de las personas, ningún tratamiento impide los cambios producidos por el paso del tiempo en el reloj biológico femenino. Por eso, antes de tomar cualquier decisión es conveniente someterse a estudios y contar con el asesoramiento médico y psicológico adecuado.
Cuando la mujer tiene más de 40 años, sabemos que sus chances de lograr un embarazo son muy bajas, y las chances de aborto o problemas genéticos en los bebés aumentan considerablemente. Aún así, es decisión de ella o de la pareja, continuar en la búsqueda de un hijo. En el caso de que la mujer tenga mas de 45 años o de que se le halla retirado la menstruación por debajo de esa edad, muchas veces se le sugiere la posibilidad de realizar un tratamiento de ovodonación, que consiste en la utilización de óvulos de una mujer mas joven que son donados a esta mujer que los necesita. Este es un tratamiento complejo, el cual requiere de información muy clara a la pareja ya que tiene matices profundos con respecto a cuestiones morales, éticas y religiosas.
En definitiva, decisiones como la de tener un hijo, son muy personales y profundas. El rol del médico por eso, no es el de tratar de imponer sus propias convicciones a una mujer, pero sí el de informarle sobre sus reales posibilidades de satisfacer su deseo y los riesgos existentes, orientarla en su búsqueda y apoyarla, ofreciéndole alternativas que le permitan elegir con más información.

¿TIENEN ALGUNA COMPLICACIÓN LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA?

Hasta el día de la fecha no se ha observado aumento de malformaciones, o trastornos genéticos en los pacientes que realizan FIV o ICSI si se los compara con la población general.
Las complicaciones principales surgen de la estimulación de la ovulación, y son la hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple. En general, realizamos una estimulación ovárica importante con el fin de producir de una buena cantidad de óvulos, sin embargo algunas veces la producción de óvulos es muy superior a lo buscado produciendo un cuadro que se llama síndrome de hiperestimulación ovárica y que consiste en la observación de ovarios muy agrandados, con la presencia de líquido en la panza, molestias múltiples y trastornos en los análisis sanguíneos que solo en muy pocas ocasiones requiere internación, ya que se resuelve, la mayoría de las veces, espontáneamente.
La otra complicación, también surge de una estimulación exagerada, y es el embarazo múltiple. Sabemos que un embarazo de mellizos no es considerado una complicación ya que los riesgos para la madre y los bebés solo están levemente aumentados; sin embargo la presencia de trillizos en adelante, es realmente una complicación tanto para la mujer embarazada, como para los bebés, ya que es claro que de trillizos en adelante el parto se adelantará y los bebes serán prematuros con los riesgos enormes que esto significa, semanas o meses de internación en terapia intensiva neonatal, lo que puede (a veces) ocasionar problemas permanentes en los bebés.
De todos modos, si bien la estimulación es importante, en la FIV o en el ICSI, se extraen todos los óvulos disponibles en los ovarios pero solo se colocan entre 2 y 3 embriones dependiendo de la edad de la mujer, con lo que en la actualidad es muy rara la presencia de embarazos muy múltiples (más de 2) con esta técnica. La mayoría de las complicaciones de la hiperestimulación ovárica sucede en los tratamientos de baja complejidad como la estimulación ovárica o la inseminación, que pueden ser realizados por ginecólogos no especializados en reproducción y que a veces no tienen las precauciones adecuadas.


¿QUE CHANCES DE EMBARAZO MULTIPLE TENGO SI ME HAGO UN TRATAMIENTO DE REPRODUCCION ASISTIDA?

Los especialistas de esterilidad dividimos los tratamientos en dos niveles: de baja y alta complejidad.
En los tratamientos de baja complejidad, como la estimulación hormonal de la ovulación, inseminaciones, etc., se intenta como único tratamiento o como complemento de otros tratamientos, que la mujer produzca varios óvulos mediante la estimulación ovárica, con el fin de que las chances para el logro del embarazo sean mayores. En estos tratamientos, la liberación de los óvulos, su unión con los espermatozoides, la formación de embriones y su implantación en el útero, se realiza, en el cuerpo de la mujer en forma natural sin intervención del médico tratante. En éstos casos no es fácil controlar cuantos óvulos va a generar la mujer, cuantos embriones se van a formar, ni cuantos se implantarán en el útero y continuarán el embarazo normal. Por eso, el camino para evitar el embarazo múltiple en los tratamientos de baja complejidad es controlar con ecografía y análisis sanguíneo la cantidad de óvulos que probablemente la mujer producirá en ese ciclo de estimulación. Ante la posibilidad de que la cantidad de óvulos sea excesiva y por lo tanto existan chances de embarazo múltiple, se debe aconsejar a esa pareja no tener relaciones sexuales ese mes y reintentar el mes siguiente con una dosis menor de hormonas.
Si se trata de una inseminación, al igual que en el caso anterior, no se realizará ese mes sino el siguiente con una nueva estimulación de la ovulación con menores dosis hormonales. Es importante resaltar que es justamente en estos tratamientos de baja complejidad donde se producen la mayor cantidad de embarazos múltiples sobre todo de cuatrillizos en adelante, y esto también se debe en gran parte a que éstos tratamientos, por no requerir tecnología de avanzada, son realizados por profesionales no especialistas en reproducción humana, que desconocen los controles adecuados para anticiparse y prevenir un embarazo múltiple.
Por otro lado, existen muchas causas de esterilidad matrimonial en las que el espermatozoide y el óvulo no pueden unirse en forma espontánea en el cuerpo de la mujer, y requieren la indicación de un tratamiento de alta complejidad para colaborar en ésta unión realizándola fuera de su cuerpo. Estos métodos son la Fertilización in Vitro, y el ICSI, que se realizan para casos más severos de esterilidad. También aquí, utilizamos estimulación hormonal de la ovulación, pero los óvulos son retirados del ovario e inseminados "in Vitro", o sea, fuera del cuerpo de la mujer, con espermatozoides del marido, formándose así los embriones que son colocados luego por el ginecólogo dentro del útero materno. Lo ideal, a mi criterio es colocar de 2 a 3 embriones, lo que permite a la pareja tener un 35% de posibilidades de lograr su embarazo. Es importante saber, que colocando ésta cantidad de embriones, el 80% de los embarazos que se produzcan serán de un bebe, y el 20 % restante serán múltiples (principalmente mellizos, y solo unos pocos trillizos).
En estos tratamientos de alta complejidad, el control que se realiza es mayor, ya que los controles ecográficos y hormonales se realizan diariamente.
Como observarán, lo que genera mayor peligro de múltiples son los tratamientos de esterilidad más sencillos, y es en éstos en que los especialistas debemos poner mas cuidado.
Una vez que el embarazo múltiple existe, debemos entender que en general, el de mellizos no trae mayores problemas, pero de trillizos en adelante las complicaciones son frecuentes e importantes.
La medicina reproductiva ha avanzado mucho últimamente, permitiendo que muchas parejas que antes no podían tener un hijo biológico ahora puedan tenerlo o por lo menos intentarlo con altas chances. Sin embargo, los especialistas debemos ajustar más los mecanismos de control en los tratamientos, para evitar la presencia de los embarazos múltiples que ponen en riesgo el normal desarrollo de un embarazo y el nacimiento de los futuros bebes.
El Código de Ética de la Sociedad Argentina de Esterilidad y Fertilidad aconseja evitar la gestación de más de dos embriones por los riesgos que acarrea. En baja complejidad, deja a cargo de los profesionales la decisión de aconsejar la no continuidad temporal del tratamiento cuando las posibilidades de embarazos múltiples se presentan. En alta complejidad, se aconseja transferir un número mínimo de embriones que permita una buena chance de embarazo con la mínima posibilidad de embarazo múltiple.

¿POR QUE NO SE COLOCA UN SOLO EMBRIÓN PARA EVITAR EMBARAZOS MULTIPLES?

Si en lugar de colocar 2 ó 3 embriones, decidiéramos colocar uno solo, no hay duda de que no habría riesgo de embarazo múltiple, pero las chances de ésta pareja de lograr un embarazo se reducirían del 35 % al 10 %, lo que provocaría que estas técnicas, que de por sí son muy complicadas y costosas, no tuviesen aplicabilidad.

¿QUE PASA SI TENEMOS MÁS DE 4 EMBRIONES?

Si se han formado más de 3 o 4 embriones, criopreservamos el resto (congelamos) en estadio de ovocitos pronucleados (previo a la formación del embrión), o en estadio de embrión, para su futura transferencia en tratamientos posteriores.
No hay duda que la decisión de criopreservar, la debe tomar la pareja, luego de haber sido informada claramente en que consiste este procedimiento y sus implicancias éticas y morales.


¿QUE ES LA CRIOPRESERVACION DE EMBRIONES?

Cuando se realiza un procedimiento de Reproducción asistida de Alta complejidad como la FIV o el ICSI, se estimulan los ovarios con la intención de producir una buena cantidad de óvulos. Esos óvulos son aspirados por medio de una ecografía transvaginal. En el laboratorio, los óvulos son inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) con espermatozoides con la intención de que se formen embriones. Si la pareja está de acuerdo con la criopreservación de embriones, se inseminarán o inyectarán una cantidad importante de óvulos (entre 6 y 12).
Si la pareja no está de acuerdo con la criopreservación de embriones, se inseminarán o inyectarán entre 3 y 4 óvulos descartando los óvulos sobrantes. Aceptada la criopreservación y una vez formados los embriones (hasta un máximo de 8) se transferirán 2 o 3 embriones y se criopreservará el resto para ser transferido en ciclos posteriores, sin necesidad de estimular la ovulación y haciendo este segundo tratamiento mas sencillo.
Por supuesto que se debe charlar muy bien con los pacientes acerca de la criopreservación. Hay que facilitarles toda la información, explicarles en que consiste este procedimiento, y dejar que ellos decidan de acuerdo a su forma de pensar y sentir.